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痤瘡是一種皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率為70％~87％，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。皮膚科醫(yī)師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)依據(jù)；有些甚至對患者有傷害，產(chǎn)生了不好的社會影響，使患者的經(jīng)濟(jì)受損。因此對目前正在從事臨床皮膚科工作而又未經(jīng)正規(guī)皮膚科?？朴?xùn)練的臨床醫(yī)師，有一套行之有效的治療痤瘡指南來規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療也需與時俱進(jìn)，定期更新。

1. 痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素：

痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管阻塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高，睪酮在皮膚中經(jīng)5-α還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，后者與皮脂腺細(xì)胞雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育，并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鯊烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，并促進(jìn)毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大，這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角質(zhì)細(xì)胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落，導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂腺排出障礙，最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化中性粒細(xì)胞，活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類，誘發(fā)或加重炎癥。除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān)，特別是在一些特殊的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)起著重要的作用。

2、痤瘡的分級：

痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度4級： 1級(輕度)：僅有粉刺； 2級(中度)：除粉刺外還有炎性丘疹； 3級(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰； 4級(重度)：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。

3、 痤瘡的局部治療：

3.1 局部清洗：

用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過分清洗。忌用擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜劑。 3.2 外用藥物治療

3.2.1 維A酸類藥物： ①0.025％~0.1％維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠：此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12d時皮膚有輕微刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。②13-順維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代維A酸類藥：0.1％阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1％他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。

3.2.2 過氧苯甲酰： 此藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5％、5％和10％不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始使用。含有5％過氧苯甲酰及3％紅霉素的凝膠可提高療效。

3.2.3 抗生素： 紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)用乙醇或丙二醇配制，濃度1％~2％，療效較好。1％克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1％克林霉素溶液也同樣有效。

3.2.4 壬二酸： 此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型痤瘡均有效。可配成15％20％的霜劑外用，其不良反應(yīng)為局部紅斑及刺痛。

3.2.5 二硫化硒： 2.5％二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20min后再用清水清洗。

3.2.6 硫磺洗劑： 5％~10％硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。

4、 痤瘡的抗生素治療

口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等)中，只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián)，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性免疫反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。 綜合以上因素，結(jié)合抗生素藥代動力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，其他如磺胺甲惡唑-甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)和甲硝唑也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第1代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低；第2代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜相互替代。對系統(tǒng)性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免使用。 由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾霉素和多西霉素的劑量為100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環(huán)素1.0g/d，分2次空腹口服，紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。 抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：①避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持； ③治療后2-3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭氏陰性菌性毛囊炎；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥條件許可的情況下可監(jiān)測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累(如頭昏、眩暈)和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛)等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合癥，特別是應(yīng)用米諾霉素時，對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童。將米諾霉素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時要及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意藥物間的相互作用。

5、 痤瘡的維A酸治療： 口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應(yīng)，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療?？诜惥SA酸的應(yīng)用指征：①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對以下治療無效的中、重度痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；④伴有嚴(yán)重心理壓力的 痤瘡患者(毀容恐懼癥)；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長程全身應(yīng)用抗生素者；⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量：常用劑量為0.25-0.5mg/(kg.d)，為了減少不良反應(yīng)，劑量不應(yīng)超過0.5 mg/(kg.d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg，為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg.然而即使1級痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg域值時就停止使用異維A酸，則永久性治愈的概率會顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7d使用異維A酸0.5mg/(kg.d)，這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。 在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10-20mg/d，使用4-6個月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@，反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。 系統(tǒng)使用維A酸前，對患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的。應(yīng)向患者說明維A酸能引起很多不良反應(yīng)，特別是致畸胎作用。患者在治療前1個月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至在治療結(jié)束后3個月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A酸后會產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族中的患者用藥要謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生情緒波動或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)立即停藥。 異維A酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5％的患者會有光敏感，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，在夜間行駛時發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液檢查。長期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A酸不能與四環(huán)素類藥物同時應(yīng)用，也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楫惥SA酸與糖皮質(zhì)激素可能會協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應(yīng)相對較輕。

6|、 痤瘡的激素治療：

6.1 雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用：

6.1.1 雌性激素： 雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高，雄激素活動旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)(SAHA)或存在多囊卵巢綜合癥(PCOS)，應(yīng)及時采用雌、孕激素治療。對于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。 口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制：(1)雌激素：①通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成(SHBG)，降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，減少游離睪酮量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。(2)孕激素：①為5-α還原酶抑制劑，它可以通過負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。②可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合。(3)雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕藥 口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。 有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片(達(dá)因-35，Diane35，每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+炔雌醇35ug)，在月經(jīng)周期的第1天開始服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d，連用2-3個月后有效，療程3-4個月。對于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)因-35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。

6.1.2 其他抗激素治療： 安體舒通 安體舒通又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)制：①競爭性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2mg/(kg.d)，療程為3-6個月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)(發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān))、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。 甲氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，每日3次，療程4-6周。

6.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡?？诜H有于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。 推薦劑量：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20-30mg/d，持續(xù)4-6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周，之后6周內(nèi)逐漸減量；同時停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg.d)，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10d開始服用潑尼松5 mg/d至月經(jīng)來潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。

7| 痤瘡的中醫(yī)治療：

中藥療法應(yīng)分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié)；月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法；對聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30min，每日1次，7次為1療程。 耳針療法：以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。 飲食療法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺)及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜劑，每日宜用溫?zé)崴茨?次，不要用堿性強(qiáng)的肥皂，洗時用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調(diào)整消化系統(tǒng)功能，這些均有助于痤瘡的治愈。

8| 痤瘡的物理治療：

對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、激光治療和果酸療法。

8.1 光動力療法： 使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光(415nm)、藍(lán)光與紅光(630nm)聯(lián)合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)療法治療各種尋常痤瘡。治療方案：每周1-2次，藍(lán)光能量為48J/cm2，紅光為126 J/cm2，治療4-8次為1療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。

8.2 果酸療法： 果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡單，分子質(zhì)量小，無毒無臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20％、35％、50％、70％的果酸(羥基乙酸)治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30％-61％。增加治療次數(shù)可提高療效。

8.3 激光療法：

1|、 1 450nm半導(dǎo)體激光、強(qiáng)脈沖光(IPL)、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1 450nm激光是美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。

8.4 其他治療 ①粉刺挑除 這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。②結(jié)節(jié)和(或)囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射 有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的方法。③囊腫切開引流 對于大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。

9、 痤瘡的分級治療：

痤瘡的分級體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級的國際改良分類法，還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級法對痤瘡進(jìn)行分級，其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握，充分體現(xiàn)個體化的治療原則。 1級：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。 2級：通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、光動力療法、果酸療法等物理療法。 3級：此類患者常需要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，也可同時外用過氧苯甲酰。對要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用，如紅藍(lán)光、光動力療法等，但要注意四環(huán)素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時外用過氧苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個月以上者，聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。 4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過氧苯甲酰聯(lián)合治療，待皮損明顯改善后再改用口服異維A酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級痤瘡，待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。

10、 痤瘡的聯(lián)合治療：

口服抗生素和外用維A酸可通過各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時外用維A酸可以縮短抗生素的治療時間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替，從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位，并降低耐藥的發(fā)生率。 聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法，聯(lián)合治療的優(yōu)勢：①抗生素和外用維A酸臨床療效顯著優(yōu)于抗生素單獨(dú)使用；②對炎癥性損害和粉刺起效更快；③過氧苯甲?；蚓植坑镁SA酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生率；④當(dāng)需要長時間使用抗生素時應(yīng)聯(lián)合外用過氧苯甲酰；⑤外用維A酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。

11、 痤瘡的維持治療：

11.1 維持治療的重要性： 系統(tǒng)應(yīng)用異維A酸和抗生素療程結(jié)束后，在急性期痤瘡癥狀改善的情況下(改善率>90％)，應(yīng)盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā)，因?yàn)槟壳八嗅槍︷畀彽闹委煼椒▋H僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在治療后進(jìn)行維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，當(dāng)伴有炎癥性損害時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰。

11.2 維持治療的必要性 ①微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程；②痤瘡清除后微粉刺的形成過程仍然是永久和持續(xù)的；③避免微粉刺的形成具有預(yù)防痤瘡的效果；④維A酸的主要作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過程。 11.3 維持治療方案 ①局部外用維A酸：局部外用維A酸是維持治療的主要選擇；②維持治療的時間：6-12個月；③過氧苯甲酰：與局部維A酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治療后的耐藥性；④第2線治療藥物的選擇：壬二酸和水楊酸。

附：痤瘡的系統(tǒng)抗生素療法

抗生素療法在痤瘡，特別是中、重度痤瘡治療中占有重要地位。近年來，由于抗生素選擇不當(dāng)，或使用不規(guī)范，造成細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生及藥物所致的不良反應(yīng)增加，給痤瘡治療帶來許多問題。為重新評估抗生素在痤瘡治療中的合理應(yīng)用，本文就以下相關(guān)問題作一簡述。

1.痤瘡治療中抗生素選擇的依據(jù)

痤瘡治療中可選擇不同的抗菌藥物，但選擇何種藥物必須考慮到痤瘡發(fā)病機(jī)制及患者不同的病理和生理狀況。總體來說，以下4個方面是選擇抗生素重要的基礎(chǔ)。

1.1 抗菌效果是保證療效的關(guān)鍵 抗生素治療痤瘡主要依靠其抗菌作用和非特異性抗炎作用兩個方面，特別是四環(huán)素類藥物。非特異性抗炎效應(yīng)包括抑制中性粒細(xì)胞趨化，減少細(xì)胞因子分泌，降低基質(zhì)金屬蛋白質(zhì)酶的活性以及直接抑制淋巴細(xì)胞有絲分裂等，可有效地減輕痤瘡的炎癥反應(yīng)。但正如上述，只有活的痤瘡丙酸桿菌(P.acne)與炎癥反應(yīng)形成有關(guān)，且活菌可以通過分泌細(xì)菌胞外酶誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)過程。研究發(fā)現(xiàn)，如果皮損部位分離的P.acne對四環(huán)素類或大環(huán)酯類抗生素耐藥，改用其他療法同樣無效，提示有效抑制活的細(xì)菌是保證抗生素治療效果的前提。因此有效的抗菌效應(yīng)才能從根本上控制痤瘡炎性反應(yīng)過程，而非特異性抗炎反應(yīng)是次要的。 目前臨床可選擇的抗菌藥物有四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、復(fù)方新諾明和喹諾酮類，其中常用的有四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類。鑒于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特別是紅霉素耐藥性明顯增加，且耐藥性增加與療效降低密切相關(guān)，并與克林霉素呈交叉耐藥，限制其使用。第一代四環(huán)素類藥如四環(huán)素耐藥性也明顯增加，而第二代如米諾環(huán)素、多西環(huán)素以及賴甲環(huán)素，其抗菌活性高，耐藥性低，并兼有明確的非特異性抗炎作用，因此在全球治療痤瘡共識中被推薦為首選，且第一代和第二代之間不宜相互替代。

1.2 抗生素有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位是保證抗菌效果的前提 抗生素需有效滲透至毛囊、皮脂腺，才能獲得較高的抗菌效果。體外研究發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素類、紅霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物對培養(yǎng)的P.acne均很有強(qiáng)的抗菌活性，但由于藥物的分子質(zhì)量及親脂性存在較大差別，導(dǎo)致在毛囊、皮脂腺中的分布濃度有差別。研究發(fā)現(xiàn)，米諾霉素在毛囊、皮脂腺中的濃度最高，其次是紅霉素，而青霉素類包括頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺。因此即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制P.acne的生長，但臨床上應(yīng)用頭孢菌素類藥物治療痤瘡是無效的。同時注意到，同樣是四環(huán)素類藥物，口服第一代如四環(huán)素因吸收率低，需要空腹，防止與其他藥物或食物同服而降低其生物利用度，而第二代如米諾霉素則不存在上述問題。

1.3 藥物不良反應(yīng)限制了抗生素治療痤瘡 眾所周知，四環(huán)素類藥物不良反應(yīng)較多，常見的有胃腸道不適、菌群失調(diào)、肝功能損害、光敏反應(yīng)等。米諾霉素的常見不良反應(yīng)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓增高、色素沉著等，嚴(yán)重不良反應(yīng)有血清病樣綜合癥、超敏反應(yīng)綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)增大等。此外，長期服用米諾霉素偶可誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，如紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎。一般不良反應(yīng)多于停藥后即可以緩解，嚴(yán)重不良反應(yīng)絕大多數(shù)也是可逆的。建議長期服用米諾環(huán)素的患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期檢測相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同樣存在胃腸道不適、肝臟毒性、耳鳴、聽力下降和藥物變態(tài)反應(yīng)等。因此，臨床上應(yīng)用四環(huán)素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療痤瘡時，多主張飯后服用，并注意其對肝臟的毒性，特別是我國為乙肝發(fā)病率較高的國家，一定注意詢問有無乙肝病史，并注意服藥期間忌酒，以免加重肝臟損害。對有乙肝病史或肝功能有損害的患者要慎用或禁用。同時由于四環(huán)素類藥物影響牙齒和骨骼的發(fā)育，對14歲以下患兒應(yīng)禁用，可用紅霉素代替。

1.4 應(yīng)慎用常用于系統(tǒng)性感染性疾病的抗生素治療痤瘡 痤瘡是一種非感染性炎癥性疾病， P.acne僅在痤瘡炎性損害形成中起一定的作用。由于眾多抗菌藥物治療痤瘡均有較好的療效，包括新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟喹諾酮類藥物，但由于這些抗菌藥物目前仍作為治療全身感染時主要的選擇藥物，故不宜作為首選或常規(guī)用于治療痤瘡抗P.acne治療，以免經(jīng)常使用誘導(dǎo)多種其他細(xì)菌耐藥而影響這些抗生素治療系統(tǒng)性感染性疾病的療效。 鑒于以上因素，國際上痤瘡治療共識推薦的第二代四環(huán)素類藥物包括米諾霉素、多西環(huán)素和賴甲環(huán)素等作為痤瘡抗菌治療的首選藥物，其次是第一代四環(huán)素類藥物，而紅霉素僅在妊娠期患者及14歲以下兒童使用。其他如頭孢菌素類、新型大環(huán)內(nèi)酯類以及氟喹諾酮類等藥物均不宜作為痤瘡抗菌治療的常規(guī)藥物。

2 P.acne耐藥性增加要求更規(guī)范合理地使用抗生素

抗生素用于痤瘡治療已有40余年歷史，并顯示有確切的療效。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，P.acne耐藥性明顯增多，導(dǎo)致療效下降。對痤瘡患者耐藥性P.acne攜帶情況分析發(fā)現(xiàn)，最常見的是紅霉素耐藥，其次是四環(huán)素類耐藥。四環(huán)素類中耐藥率依次為四環(huán)素>多西環(huán)素>米諾霉素。引起P.acne耐藥的重要因素你看患者用藥的依從性差、劑量不定、療程不夠及病情反復(fù)。同時外用抗生素也是造成P.acne耐藥的重要因素之一，特別是皮損周邊藥物濃度明顯低于皮損中央，易誘導(dǎo)耐藥。 導(dǎo)致P.acne在皮損部位耐藥的機(jī)制主要包括藥物與受體或靶細(xì)菌結(jié)合力下降、產(chǎn)生抗生素修飾酶、細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降和藥物主動轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)菌胞體外等。

有研究發(fā)現(xiàn)，P.acne對紅霉素的耐藥性取決于該菌23SrRND肽?；D(zhuǎn)移酶基因發(fā)生點(diǎn)突變，且這種突變發(fā)生率與皮膚表面敏感菌的密度、抗生素使用的療程和患者用藥的依從性等因素有關(guān)。同樣P.acne可對四環(huán)素產(chǎn)生耐藥，其機(jī)制主要是四環(huán)素K和L基因編碼的蛋白，可主動地將抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)出菌體，但這種機(jī)制不引起米諾霉素的耐藥。 針對P.acne耐藥性日益嚴(yán)重，在痤瘡治療中抗生素規(guī)范及合理應(yīng)用顯得尤為重要。為有效減少P.acne對抗生素耐藥的產(chǎn)生，提高抗生素治療效果，使用中應(yīng)遵循以下原則：①不宜單獨(dú)使用抗生素治療痤瘡，特別是避免長期單獨(dú)局部外用；②治療開始時要足量，四環(huán)素每日1.0g，多西環(huán)素和米諾霉素每日≥100mg，紅霉素為1.0g，且一旦有效后不宜減量維持；③治療后1-3周無效時應(yīng)及時停用或更換抗生素，并注意患者的依從性和革蘭陰性桿菌毛囊炎；④要保證足夠的療程，通常連續(xù)使用6周以上，但不宜超過12周，并避免間斷使用；⑤P.acne是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是完全消滅，因此不可無原則地加大所用抗生素的劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥向患者強(qiáng)調(diào)用藥依從的重要性和正確的用藥方法；⑦常用抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素或多西環(huán)素等療效不好時，應(yīng)考慮到耐藥產(chǎn)生，并及時更換抗生素如米諾霉素；⑧聯(lián)合其他抗生素治療，特別是抗耐藥P.acne等治療，如間斷外用過氧苯甲酰膠囊5-7d，或口服異維A酸，或聯(lián)合光療可以抑制P.acne繁殖，清除耐藥菌，減少耐藥產(chǎn)生。 總之，痤瘡抗生素療法應(yīng)該遵循一般抗感染治療中抗生素應(yīng)用的原則，合理規(guī)范地使用，防止濫用，減少耐藥的產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。