成人細(xì)菌性腦膜炎
●流行病學(xué)
世界上每年大約有120萬細(xì)菌性腦膜炎的新發(fā)病例。腦膜炎是十大最常見的、致死性感染性疾病之一，全球范圍內(nèi)每年大約能奪去13.5萬人口的生命。幸存者通常會(huì)遺留神經(jīng)功能缺損。
在發(fā)展中國家，社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的主要病因是 肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌，主要見于50~60歲的人群，以及那些具有細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷的，單核細(xì)胞增生李斯特菌的患者。
和醫(yī)療相關(guān)的細(xì)菌性腦膜炎的主要病原菌則是葡萄球菌和需氧的革蘭氏陰性桿菌(aerobic gram-negat靜脈點(diǎn)滴e bacilli)
●臨床表現(xiàn)
細(xì)菌性腦膜炎患者通常極度危重，癥狀變化明顯。
急性細(xì)菌性腦膜炎的三聯(lián)征(triad)包括發(fā)熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直和精神改變，盡管部分患者并沒有出現(xiàn)所有的三個(gè)癥狀。
●實(shí)驗(yàn)室檢查
在抗生素使用之前，腦脊液標(biāo)本不能獲得的時(shí)候，血培養(yǎng)(blood cultures)結(jié)果通常為陽性。在抗生素使用之前，所有的患者應(yīng)當(dāng)留取兩套血培養(yǎng)標(biāo)本。
●腰穿穿刺術(shù)
每個(gè)懷疑腦膜炎的患者都應(yīng)該留取腦脊液進(jìn)行檢查，除非腰椎穿刺術(shù)是禁忌的。
通常在腰椎穿刺之前做CT檢查，來排除 占位病變 或 顱內(nèi)壓增高。罕見情況下腰椎穿刺會(huì)導(dǎo)致腦疝。然而，大部分患者并不需要連續(xù)的頭顱CT檢查。
懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者，一旦出現(xiàn)如下的危險(xiǎn)因素，則必須給予CT檢查：
◆免疫受損狀態(tài)(例如H靜脈點(diǎn)滴感染、免疫抑制治療、實(shí)質(zhì)性臟器 或 造血干細(xì)胞移植)
◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史(占位病變、卒中 或 局灶性感染)
◆新近的癲癇發(fā)作(發(fā)病前一周內(nèi))
◆視乳頭水腫
◆意識(shí)水平的異常
◆局灶性神經(jīng)功能缺損
如果腰穿被推遲 或 延緩，在血培養(yǎng)留取標(biāo)本后，經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療應(yīng)當(dāng)給予，繼而盡快給予腰穿穿刺化驗(yàn)檢查。另外，地塞米松0.15mg/kg每6小時(shí)一次靜脈注射，必須同時(shí) 或 在抗生素給予后立即給予。輔助 地塞米松給予不應(yīng)該在那些已經(jīng)接受抗生素治療的患者中使用，因?yàn)槟菢邮褂貌豢赡芨纳苹颊叩念A(yù)后。
細(xì)菌性腦膜炎患者的腦脊液化驗(yàn)可見白細(xì)胞數(shù)增多，可以在1000~5000/ml之間(從1萬)，中性粒細(xì)胞超過80%，蛋白100~500mg/dl，葡萄糖50歲的患者，利福平2g 靜脈點(diǎn)滴 Q4h
◆細(xì)胞介導(dǎo)免疫受損患者
那些 細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能受損 的患者(例如淋巴瘤、細(xì)胞毒性化療 或大劑量糖皮質(zhì)激素)，覆蓋范圍必須直接瞄準(zhǔn) 產(chǎn)單核細(xì)胞的李斯特菌(L.monocytogenes) 和 革蘭氏染色陰性的桿菌(包括銅綠假單胞桿菌Pseudomonas aeruginosa)以及 肺炎鏈球菌。腎臟功能正常的患者給予如下的治療方案：
萬古霉素(Vancomycin)15-20mg/kg Q8-12h(不要超過2g/劑或每日總量不要超過60mg/kg)，調(diào)整劑量使得萬古霉素的血清濃度在15-20mcg/mL。加用氨芐西林(Ampicillin) 2g 靜脈點(diǎn)滴 Q4h亦可加用頭孢吡肟(Cefepime)2.0g 靜脈點(diǎn)滴 Q8h或美羅培南(Meropenem)2g 靜脈點(diǎn)滴 Q8h
◆對(duì)β-內(nèi)酰胺類(β-lactams)過敏的患者
對(duì)腎臟功能正常的、對(duì)β-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏的、社區(qū)獲得性腦膜炎的患者的經(jīng)驗(yàn)性覆蓋范圍包括：
萬古霉素(Vancomycin)15-20mg/kg Q8-12h(不要超過2g/劑或每日總量不要超過60mg/kg)，調(diào)整劑量使得萬古霉素的血清濃度在15-20mcg/mL。加用莫西沙星(Moxifloxacin)0.4 靜脈點(diǎn)滴 Qd加用
如果需要覆蓋李斯特菌屬(那些>50歲的患者和/或那些細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能缺陷的患者)，甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑(trimethoprim-sulfamethoxazole)5mg/kg(依據(jù)甲氧芐啶組分)靜脈點(diǎn)滴 Q6-12h。
●醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎(Healthcare-associated meningitis)
醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎 的經(jīng)驗(yàn)治療 必須覆蓋包括 革蘭氏染色陽性 和 陰性的細(xì)菌(例如肺炎克雷伯Klebsiella pneumoniae和 銅綠假單胞桿菌P. aeruginosa)。適合腎臟功能正?；颊叩目股匕ǎ?/p>
萬古霉素(Vancomycin)15-20mg/kg Q8-12h(不要超過2g/劑或每日總量不要超過60mg/kg)，調(diào)整劑量使得萬古霉素的血清濃度在15-20mcg/mL。加用頭孢他定(Ceftazidime)2g 靜脈點(diǎn)滴 Q8h或頭孢吡肟(Cefepime)2.0g 靜脈點(diǎn)滴 Q8h或美羅培南(Meropenem)2g 靜脈點(diǎn)滴 Q8h。
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