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早期治療是影響急性缺血性卒中成功溶栓的最重要的因素。

然而選擇合格的溶栓患者需要對患者進(jìn)行必要的神經(jīng)系統(tǒng)評價和快速的神經(jīng)影像檢查。另外，對急性卒中患者進(jìn)行溶栓治療需要一整套支持系統(tǒng)，后者包括急救服務(wù)、卒中神經(jīng)病學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、神經(jīng)影像和神經(jīng)外科。

為了盡可能早的給予溶栓治療，從患者入院到實施阿替普酶輸注的時間應(yīng)當(dāng)盡可能控制在60分鐘之內(nèi)。

事實上，在急診室可以通過3個問題來預(yù)估患者的凝血功能參數(shù)：

●是否正在口服抗凝藥物?

●是否正在使用肝素或低分子量肝素?

●是否正在接受透析治療?

一個包括了299例患者的來自2006年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對3個問題的回答均為否定的患者，正常PT和aPTT的靈敏度是100%，提示在特定急性卒中患者中這個簡單的篩查結(jié)果有助于盡早對患者實施阿替普酶溶栓治療。

來自美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會的指南支持使用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)(telemedicine，telestroke)來自指導(dǎo)那些暫不具備卒中專家團(tuán)隊的醫(yī)院實施靜脈阿替普酶溶栓治療。最新的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程指導(dǎo)實施阿替普酶容溶栓治療所導(dǎo)致的癥狀性腦出血并不比正規(guī)的卒中治療中心高出多少(7.8%和2.7%)。

1.推薦

●針對合格的急性缺血性卒中患者，假若是在發(fā)病后3小時內(nèi)，我們建議立即給以阿替普酶靜脈溶栓治療(Grade 1A)。假如不能在3小時內(nèi)開始，我們建議在發(fā)病后4.5小時內(nèi)給以靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。

●我們不建議對頭顱CT上顯示的廣泛的、多葉的、超過33%大腦半球面積的腦梗死患者實施溶栓治療(Grade 2B)。然而，CT上顯示小的梗死改變(即梗死的早期改變)并不是治療的禁忌癥。這些變化包括微小的低密度區(qū)域、灰白質(zhì)界限消失、豆?fàn)詈四：蚋呙芏葎用}征。

●我們不推薦對發(fā)病時間超過4.5小時的急性缺血性卒中患者實施靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 1A)。

●針對大部分處在月經(jīng)期的缺血性卒中患者，靜脈使用阿替普酶溶栓依然是安全的治療方案。

●時間就是大腦。越早開始阿替普酶治療，患者就越有可能獲得更大的益處。再次強(qiáng)調(diào)，合格的患者應(yīng)當(dāng)盡可能早的在3～4.5小時內(nèi)開始溶栓治療。

●如有可能，應(yīng)當(dāng)和患者或家屬進(jìn)行簡短的、關(guān)于溶栓治療的風(fēng)險收益談話。然而緊急的卒中治療環(huán)境，尤其是溶栓治療的時間依賴性本質(zhì)，并不有助于知情同意書的簽署。因為存在堅實的(substantial)、阿替普酶有效治療急性缺血性卒中的安全性證據(jù)，如果患者或代理人的簽字同意書不具備，依然可以直接開始靜脈阿替普酶溶栓治療。

●在溶栓治療前和溶栓治療中進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制至關(guān)重要。治療前血壓必須控制在185/110 mmHg以下。一旦溶栓治療開始，則血壓必須維持在180/105 mmHg以下持續(xù)至少24小時。

●0.9 mg/kg實際體重是阿替普酶的常規(guī)劑量，最大劑量不超過90mg。10%的劑量需要在1分鐘內(nèi)給予，其余的劑量在60分鐘內(nèi)輸注完畢。

2.監(jiān)測

所有接受靜脈阿替普酶治療的急性缺血性卒中患者都應(yīng)該入住ICU或?qū)Ｓ米渲胁》?DSU，dedicated stroke unit)至少24小時，便于進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)和心電監(jiān)測，主要監(jiān)測指標(biāo)包括：

●生命體征和神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)，每15分鐘一次共2小時，繼而每60分鐘一次直到開始阿替普酶治療開始后24小時。

●第1個24小時內(nèi)患者血壓必須在維持在180/105 mmHg以下。

●使用阿替普酶后的第1個24小時內(nèi)不使用抗凝藥例如肝素、華法林或抗血小板藥物。

●在溶栓開始的至少第1個24小時內(nèi)，盡可能不使用靜脈或動脈內(nèi)置管、尿管和胃管留置。在溶栓開始24小時后，且在抗凝藥或抗血小板藥物給予前復(fù)查頭顱CT或MRI。

●阿司匹林不可以在急性缺血性卒中患者溶栓治療的第1個24小時內(nèi)開始。對于大部分患者，阿司匹林可以在溶栓治療24～48小時后開始，初始劑量為325mg，繼而每日160～325mg。

3.并發(fā)癥

溶栓治療最可怕的并發(fā)癥就是癥狀性腦內(nèi)出血(5～7%)。無癥狀的腦內(nèi)出血、全身性出血和血管性水腫是額外的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.1癥狀性腦內(nèi)出血

●來自加拿大的60個中心的1135例靜脈使用阿替普酶的病例研究結(jié)果認(rèn)為，癥狀性腦內(nèi)出血的發(fā)生率為4.6%。

●來自美國的57個中心的389例靜脈使用阿替普酶患者并發(fā)癥狀性腦內(nèi)出血的比率是3.3%

●主要來自歐洲的669個中心的超過3萬例靜脈使用阿替普酶患者的病例研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性腦內(nèi)出血的發(fā)生率是1.8%～7.4%。

癥狀性腦出血多發(fā)生在溶栓治療的第1個24小時內(nèi)，一旦懷疑腦內(nèi)出血，則應(yīng)立即停止輸注阿替普酶，并立即進(jìn)行CT/MRI復(fù)查。立即抽血化驗血型和交叉配血(typing and cross matching)、PT和aPTT以及血小板計數(shù)和纖維蛋白原。

一旦確診為癥狀性的腦內(nèi)出血，則必須逆轉(zhuǎn)溶栓效應(yīng)和抗血小板效應(yīng)，措施包括：

●輸注10單位冷沉淀(cryoprecipitate)來增加纖維蛋白原(fibrinogen)和VIII因子水平。

●輸注6～8單位的血小板

正在接受普通肝素的患者，必須按照1mg魚精蛋白/每100單位肝素的比例給以魚精蛋白進(jìn)行中和。

其它的、尚未被證實的方法包括：輸注凝血酶原復(fù)合物、重組活化的VII因子、氨基己酸和氨甲環(huán)酸(tranexamic acid)。

3.2全身出血

輕微的出血通常表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管處的滲血、瘀斑(ecchymoses，尤其是自動血壓監(jiān)測的袖帶下面)和牙齦出血。這些并發(fā)癥并不是終止治療的指征。更為嚴(yán)重的出血，例如來自胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)的出血，可能需要依據(jù)嚴(yán)重程度需要終止溶栓治療。罕見的是患者近期剛經(jīng)歷過心肌梗死，在阿替普酶溶栓治療后，心包內(nèi)出血導(dǎo)致了致命的心包填塞(tamponade)。因而，如果阿替普酶溶栓治療過程中出現(xiàn)了低血壓，則需要立即進(jìn)行超聲心動圖檢查排除心包填塞。

3.3血管性水腫

口舌血管性水腫見于1～8%的阿替普酶溶栓治療患者。通常是輕微的、短暫的水腫，并位于缺血性卒中的對側(cè)。正在服用ACEI的、以及那些CT顯示的缺血區(qū)域位于額葉和島葉的患者容易發(fā)生口舌血管形式水腫。嚴(yán)重的口舌血管性水腫罕見，可能會導(dǎo)致部分氣道阻塞，需要緊急的氣道管理。舌部CT掃描能區(qū)分血管性水腫和血腫。卒中治療中心應(yīng)當(dāng)明白終止治療的潛在必要性，必要時給以抗組胺制劑和皮質(zhì)類固醇治療，喘鳴患者可能需要氣管插管治療。