壺腹癌怎么治療
乏特氏(Vater)壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些腫瘤來源不同，所在的解剖部位特殊，有著相同的臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)也難以將其截然分開，故常作為一個(gè)類型，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似。
診斷：根據(jù)典型癥狀及體征，如進(jìn)行性、近乎無痛性黃疸、肝及膽囊腫大等可作出初步診斷，確診需檢查淀粉酶、十二指腸引流液檢查癌細(xì)胞、胃腸鋇餐及十二指腸低張?jiān)煊皺z查、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、選擇性腹腔動(dòng)脈造影(SCA)、CT、B超及核磁共振(MRI)等。
治療：該病一旦確診，應(yīng)盡早行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療，其切除范圍，包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分，全十二指腸、胰頭部、空腸近端約10厘米以上及膽管十二指腸球后段以下部分，再進(jìn)行各種方式的消化道重建。此術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，并給予膽鹽、胰酶等助消化藥，強(qiáng)調(diào)給予維生素K(肌注或靜滴)，必要時(shí)術(shù)前輸血、血漿、白蛋白等予以支持，以糾正貧血及低蛋白血癥。
化學(xué)療法一般不敏感，常用5-FU、絲裂霉素或與阿糖胞苷、長(zhǎng)春新堿等聯(lián)合用藥，術(shù)后可用1～2個(gè)療程，此外還可用中藥等治療。
放射治療：可采用X刀或γ刀等治療，同時(shí)配合熱療。
超聲聚能刀：具有無創(chuàng)、有效等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)減輕黃疸、減弱疼痛有效。
光動(dòng)力治療：應(yīng)用光動(dòng)力治療10例不適宜手術(shù)的壺腹癌，結(jié)果顯示3例緩解期達(dá)8~12個(gè)月，4例的瘤負(fù)荷減少，認(rèn)為光動(dòng)力治療尤其適用于小的壺腹癌。
對(duì)不能手術(shù)的壺腹癌，可采用十二指腸乳頭切開、放置內(nèi)支架等方法，減輕黃疸;還可采用腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，以減輕疼痛。
12、乳腺癌
乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前大都采用以手術(shù)為主的綜合治療。
(1)化學(xué)藥物治療：化學(xué)藥物抗癌治療是一種重要的全身性輔助治療，常用泰素(或泰素帝)，表阿霉素，順鉑等聯(lián)合治療方案。
(2)放射治療：通常用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。對(duì)于晚期乳癌的放射治療，可使瘤體縮小，有的甚至可使不宜手術(shù)的乳癌轉(zhuǎn)移為可手術(shù)切除。對(duì)于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉(zhuǎn)移灶均有一定的姑息性療效。但對(duì)早期乳癌確無淋巴轉(zhuǎn)移的患者,不必常規(guī)進(jìn)行放射治療，以免損害人體免疫功能。
(3)內(nèi)分泌治療：凡不宜手術(shù)或放射治療的原發(fā)晚期乳癌，雌激素受體測(cè)定陽性者，可單獨(dú)或合并內(nèi)分泌治療，目前較常用的藥物有三苯氧胺、來曲唑等。
(4)手術(shù)治療：根治性乳腺癌切除術(shù)已有百年歷史，目前仍是乳癌治療的主要手段，而且對(duì)早期尚無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳癌療效最為滿意。但由于人們審美和高生存質(zhì)量的需求，保乳手術(shù)已成為當(dāng)今主要方法，可采取腫瘤局部切除的方法，術(shù)后再配合放、化療等。
(5)分子抗體藥物：
①曲妥珠單抗(Trastuzumab)，商品名赫賽汀(Herceptin)，是一種人源化人鼠嵌合性單抗治療，主要用于治療HER-2(人EGFR-2酪氨酸激酶受體)陽性的乳腺癌，1998年FDA批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。臨床單用本藥治療 222例, 有 HER-2/neu基因過表達(dá)的晚期乳腺癌患者的有效率為 15%。中位緩解期 9.1月 ,中位生存期 13月, 中位疾病進(jìn)展時(shí)間3.1月。另外HER-2陽性程度達(dá)到 +++的患者有效率達(dá) 18% , 顯示HER-2過度表達(dá)水平越高, 曲妥珠單抗的臨床效果越好。同時(shí)試驗(yàn)結(jié)果表明, 曲妥珠單抗能明顯提高HER-2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者整體生存質(zhì)量和行為功能。III期臨床試驗(yàn)證明，聯(lián)合應(yīng)用阿霉素或紫杉醇及長(zhǎng)春瑞濱可明顯提高療效。
② 利妥昔單抗(Rituxan)，商品名美羅華(Mabthera)，是一個(gè)由小鼠可變區(qū)與人恒定區(qū)結(jié)合的對(duì) CD20抗原特異嵌合性單抗。主要用于非霍杰金淋巴瘤，對(duì)乳腺癌亦有效。
③拉帕替尼(Lapatinib)：體外試驗(yàn)顯示, 拉帕替尼聯(lián)合三苯氧胺能抑制抗雌激素抵抗的乳腺癌細(xì)胞的增生和雌激素依賴的基因表達(dá), 臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)赫賽汀耐藥的乳腺癌患者用拉帕替尼仍有效。
(6)微創(chuàng)治療：近年來，各種微創(chuàng)乃至無創(chuàng)治療作為局部治療手段對(duì)那些早期乳癌患者來說與常規(guī)手術(shù)相比療效相近且更能為她們所接受，加之合理的綜合治療使得不少患者獲益。
1)射頻消融(RFA)
許多研究認(rèn)為RFA可以是早期乳腺癌、小乳腺癌的可選擇治療手段之一。
適應(yīng)證：
① B超、MRI能確認(rèn)腫瘤范圍，腫塊大小應(yīng)≤20mm。
② 腫瘤距離皮膚或胸壁應(yīng)≥10mm，且未累及表皮。
③ 避開月經(jīng)期。
④ 術(shù)前應(yīng)做：血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、肝、腎功能檢查。
治療方法很簡(jiǎn)單，患者平臥，在B超聲引導(dǎo)下確認(rèn)腫瘤大小、范圍，設(shè)定治療靶區(qū)，要包含周圍0.5cm正常組織，治療時(shí)間一般設(shè)定在10~15分鐘。數(shù)天至1周后，復(fù)查B超或CT、MRI了解治療效果，如有殘留，可重復(fù)治療一次或改行手術(shù)予以切盡。
2)高強(qiáng)度聚焦超聲刀(HIFU)
海扶刀應(yīng)用于乳腺癌的臨床治療取得成功。該技術(shù)作為局部治療手段，?？稍谛螺o助化療后腫瘤原發(fā)灶縮小時(shí)應(yīng)用，或者在保乳性超聲聚焦治療后做區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，既根治了腫瘤又保留乳房，與其它乳腺腫瘤治療上具有良好的互補(bǔ)性。
在治療過程中利用B超實(shí)施監(jiān)控，防止偏離所造成的組織誤傷，即時(shí)判斷治療效果，根據(jù)影像學(xué)的變化立即調(diào)整治療劑量，在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最滿意的治療。由于高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療時(shí)能量分布完全、均勻、在治療內(nèi)任何一點(diǎn)的劑量都是相等的，不會(huì)造成腫塊殘留。
適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：
①Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌;手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者。
② 原發(fā)灶為單個(gè)且體積 1cm的瘤體應(yīng)慎用。
③ 乳腺癌行根治性手術(shù)后的胸壁局部復(fù)發(fā)灶的治療。
④ 乳腺導(dǎo)管瘺。
⑤ 治療中注意保護(hù)激光照射區(qū)域周邊的皮膚。
⑥ 適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。
操作方法：患者平臥，局部浸潤(rùn)麻醉，先用套管針穿刺插入腫瘤組織深處，再經(jīng)孔道置入光導(dǎo)纖維并超出探針頂端幾毫米，邊照射邊將探針逐步退至腫瘤最淺部，多點(diǎn)操作完畢后，術(shù)區(qū)敷料覆蓋，結(jié)束手術(shù)。2周后腫瘤細(xì)胞可液化壞死，為便于脫落壞死液順利引出，可在手術(shù)區(qū)域做一小切口作為引流道，以利于創(chuàng)面愈合。
6)電化學(xué)治療
適應(yīng)證：
① 不愿意接受手術(shù)治療的乳腺良惡性腫瘤。
② 術(shù)后或放療后有殘留灶、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶無法再手術(shù)或放療者。
禁忌證：全身廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者
操作方法：B超定位后，局部麻醉，根據(jù)定位，插入多根鉑金針(直徑0.7mm, 長(zhǎng)150mm)貫穿腫瘤直徑，應(yīng)用由計(jì)算機(jī)控制的電化學(xué)治療儀開始治療，時(shí)間15~20min。腫瘤體積較大可分次治療。
7)經(jīng)皮穿刺植入緩釋化療藥物
應(yīng)用5-氟尿嘧啶(5-FU)緩釋顆粒植入靶區(qū)腫瘤組織，通過藥物緩釋方式達(dá)到治療目的。臨床實(shí)驗(yàn)證明植藥后7天～10天乳腺腫瘤組織中5-FU濃度仍很高，可擴(kuò)散至乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)。切除的腫瘤標(biāo)本組織學(xué)檢查中可見癌細(xì)胞明顯壞死，治療后三個(gè)月瘤體縮小一半以上，目前臨床應(yīng)用千余例，無明顯全身及局部不良反應(yīng)。
適應(yīng)證：
① 晚期乳腺癌患者
② 有嚴(yán)重臟器疾病不能承受手術(shù)者
③ 患者本人不愿接受手術(shù)治療
操作方法：
B超確認(rèn)乳腺癌的部位，基底及距體表距離，大小、形態(tài)、周邊組織浸潤(rùn)范圍。初步?jīng)Q定植入點(diǎn)的多少和植入藥物的總劑量。應(yīng)避開血管和神經(jīng)，在距腫瘤邊緣1cm處選取植藥點(diǎn)，鄰近兩點(diǎn)距離要在3cm左右。局部麻醉后，用專用套管針經(jīng)皮穿刺插入腫瘤及周邊組織中，植入藥物。也可同時(shí)植入放療粒子。根據(jù)病情每月用藥一次，也可配合全身化療，但應(yīng)注意用藥總量。
本法可以在腫瘤可能擴(kuò)散的部位做預(yù)防性用藥，也可配合氬氦刀應(yīng)用，劑量同上。
8)放射性粒子植入
①經(jīng)皮穿刺植入放射性粒子的適應(yīng)證
a 乳腺病變小于5cm;同側(cè)腋窩觸及活動(dòng)的腫大淋巴結(jié);無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。
b 因各種疾病無法接受手術(shù)切除或因各種原因不愿接受手術(shù)切除的晚期患者進(jìn)行姑息性治療。
②放射性粒子植入的技術(shù)流程：
根據(jù)CT片或B超圖像，完成術(shù)前三維立體治療計(jì)劃(TPS)設(shè)計(jì)，并計(jì)算出需多少粒放射性粒子;在乳腺皮膚上畫出腫瘤相應(yīng)的體表位置，并標(biāo)定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和深度;在CT或B超引導(dǎo)下插入植入針;確認(rèn)植入針的位置無誤后，用植入槍植入粒子;取出植入針并消毒包扎;用透視或超聲檢查粒子數(shù)，拍攝多角位變角定位片，核查粒子在組織內(nèi)的實(shí)際位置及分布排列;檢測(cè)工作環(huán)境(工作全程均需要實(shí)時(shí)防護(hù)劑量監(jiān)測(cè)、記錄)，工作人員在操作過程中需要防護(hù)。
(2)腫瘤局部切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中粒子植入術(shù)
適應(yīng)證：乳腺病變小于5cm;同側(cè)腋窩觸及活動(dòng)的腫大淋巴結(jié);無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。
主要過程：全麻后行乳腺腫塊局部切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃后根據(jù)瘤床大小，應(yīng)用“三明治”法種植125I粒子。
