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惡心和嘔吐是妊娠期常見的癥狀，尤其是妊娠早期，稱為早孕反應。但有少數(shù)孕婦的惡心嘔吐嚴重，且持續(xù)時間較長，以致影響進食和食物的吸收，導致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等，若不及時糾正，進一步使孕婦體重下降，出現(xiàn)脫水狀態(tài)，臨床上稱之為妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum)。妊娠劇吐的病因尚未完全清楚，可能與孕婦的精神、神經(jīng)以及內(nèi)分泌改變有關(guān)。治療主要以飲食調(diào)節(jié)、支持、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐為主。

[相關(guān)藥物]

1.地西泮(Diazepam，安定，或苯甲二氮卓)地西泮是最常用的苯二氮草類抗焦慮藥，其主要有活性的代謝產(chǎn)物為去甲基安定或替馬西泮。地西泮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇等作用;并具有間接擴張小動脈、靜脈作用，使周圍血管阻力降低，冠狀動脈血流增加，左心室舒張末期壓力下降，氧耗量減少。地西泮易通過胎盤。對孕婦靜脈注射地西泮后5～10分鐘，臍血中的濃度接近母體的血濃度。有文獻報道地西泮在胎兒循環(huán)中有積聚作用，胎兒循環(huán)中的濃度可以達到母血的1～3倍。妊娠晚期應用地西泮可以使胎心率變異性降低、胎動減少。

2.苯巴比妥(Phenobarbital，魯米那Luminal)苯巴比妥為長效巴比妥類，小劑量鎮(zhèn)靜，中劑量催眠，大劑量抗驚厥作用，用于治療失眠;麻醉前給藥;癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài);誘導葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶活性，防治新生兒核黃疸;增加膽汁量，使肝細胞排泄膽紅素增加。苯巴比妥能通過胎盤，進入胎兒體內(nèi)，分布于胎兒的各組織器官中，以胎盤、胎腦組織中的含量為最高。孕婦口服后，臍血中的濃度與母血濃度相近。妊娠晚期應用本品可能與新生兒出血性疾病有關(guān)，聯(lián)合應用維生素K，能降低極低體重兒的顱內(nèi)出血的發(fā)生率。孕婦長期服藥可導致胎兒成癮。其新生兒可能出現(xiàn)戒斷癥狀。

3.維生素B6(Vitamin B6，吡多辛，Pyridoxine)維生素B6在自然界中有三種形式，即吡多醇、吡多醛(Pyridoxal)和吡多胺(Pyridoxamine)。在小麥和豆類等谷物種子的外皮和包心菜中含量豐富，蛋黃、魚、肉和肝中含量也較多。維生素B6作為一種輔酶參與氨基酸、糖類和脂肪的代謝，維生素B6能促進氨基酸的吸收和蛋白質(zhì)的合成，亦能影響脂肪代謝。用于維生素B6缺乏癥，新生兒維生素B6依賴引起的驚厥。亦可用于低色素性小紅細胞性貧血。美國FDA標準中建議孕婦每日需攝人吡多辛2.4～2.6mg。在產(chǎn)科臨床，應用本品治療妊娠嘔吐有一定效果。

4.甲氧氯普胺(Metoclopramide，胃復安或滅吐靈)通過阻滯多巴胺受體，對延髓催吐化學感應器有抑制作用，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用;可促進胃及上部腸段的運動，加快胃內(nèi)容物排空，止吐作用強。故甲氧氯普胺具有中樞鎮(zhèn)吐作用外，還可調(diào)節(jié)胃腸運動功能。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的抑制作用輕微，故較少引起催眠作用。本品能刺激催乳素分泌，故有一定的催乳作用。用于腫瘤放療及化療引起嘔吐、神經(jīng)性嘔吐、胃下垂、胃炎、內(nèi)耳眩暈等原因引起的惡心、嘔吐;對消化不良、食欲減退亦有效。甲氧氯普胺能通過胎盤，妊娠足月時，臍血/母血中藥物濃度比值為0.57～0.84。在產(chǎn)科臨床，本品曾用于治療妊娠嘔吐，未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用。從以上結(jié)果可見，甲氧氯普胺無致畸作用。

5.美可洛嗪(Meclozine，氯苯甲嗪Meclizine HyLydrochloride，敏可靜)氯苯甲嗪屬H1抗組胺藥，對預防和治療暈動病有效，亦用于治療妊娠嘔吐。對現(xiàn)有關(guān)于妊娠婦女的流行病學資料進行復習之后，美國FDA的結(jié)論是沒有必要對敏可靜在妊娠期使用進行限制或者提出妊娠期用藥警告。同其它抗組胺藥物一樣，產(chǎn)前2周內(nèi)應用本品，可能增加新生兒發(fā)生晶狀體后纖維組織形成。

6.異丙嗪(Promethazine Hydrochloride，普魯米近，或非那根Phenergan)異丙嗪為氯丙嗪的衍生物。與其它酚噻嗪類藥物不同，異丙嗪除了具有強大的中樞膽堿能阻滯活性外，還具有明顯的抗組胺活性。本品在產(chǎn)科臨床用于治療妊娠嘔吐和分娩期鎮(zhèn)痛，可與其它麻醉性鎮(zhèn)痛藥伴用。一般認為，孕婦應用本品并不增加胎兒畸形率。在孕晚期，異丙嗪能迅速通過胎盤。靜脈注射本品后1.5分鐘，藥物即能在臍血中檢測到。用藥后15分鐘，臍血中藥物濃度同母血相等，并維持至少4小時之久。有些學者發(fā)現(xiàn)孕婦于分娩期應用本品可使新生兒呼吸受抑，但多數(shù)學者認為無這種不良影響。異丙嗪還曾用于治療由抗紅細胞同族免疫作用和由Rh同種免疫作用引起的胎兒水腫，劑量最高用至每日6.5mg/kg。近年有學者認為這種治療方法對胎兒利弊兼?zhèn)?，未必妥當?/p>

7.苯海拉明(Diphenhydramine，苯那君Benadryl)苯海拉明是抗組胺類藥物，具有拮抗組胺H1受體的作用，從而對抗或減弱組胺對血管、胃腸和支氣管平滑肌的作用。本品對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較強，對預防和治療眩暈、暈動病以及妊娠嘔吐有效。孕婦應用本品對胎兒尚屬安全。同其它抗組胺藥物一樣，產(chǎn)前2周內(nèi)應用苯海拉明，可能增加新生兒發(fā)生晶狀體后纖維組織形成。

8.氟哌利多(Droperidol，氟哌啶，達羅哌丁苯)氟哌利多屬于丁酰苯(Butyrophenone)類抗精神病藥，是典型的神經(jīng)安定藥。特點為體內(nèi)代謝快，維持時間短，不良反應少，安全性大。本品的鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪弱而鎮(zhèn)吐作用則較強。在產(chǎn)科臨床，本品曾用于治療妊娠嘔吐，分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)術(shù)時復合麻醉用藥，未發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良影響。

9.甲潑尼龍(Metylprednisolone，甲基強的松龍)本品適用于風濕性疾病、急進型腎炎、哮喘、器官移植及免疫性疾病等。妊娠劇吐應用該藥有效，但其機制不明。在其他藥物無效的情況下可以應用本藥。10.維生素B1(Vitamin B1，鹽酸硫胺Thiamine Hydrochloride)維生素B1在糙米、麥麩、大豆等植物中含量較高。維生素B1在體內(nèi)可起輔酶作用，為糖代謝所必需。孕婦存在維生素B1缺乏的比例較高，在妊娠劇吐的孕婦中由于維生素的吸收受阻，出現(xiàn)嚴重的維生素B1缺乏，導致Wernick腦病。本品治療妊娠劇吐的效果不如維生素B6，但在Wernick腦病患者中有特殊的療效。

[選用原則]

1.妊娠劇吐的治療中，鎮(zhèn)吐治療一直存在爭議，由于于妊娠劇吐好發(fā)于妊娠早期，該時期是胎兒組織器官形成和發(fā)育的重要時期，應用鎮(zhèn)吐藥物的安全性特別受到重視。

2.維生素B6是治療妊娠劇吐首選藥物。Sahakian等的報道維生素B6(25mg，每8小時一次)能使所有孕婦的嘔吐次數(shù)減少，且使嚴重的妊娠劇吐的癥狀緩減。由于妊娠期應用維生素B6尚未發(fā)現(xiàn)明顯的致畸作用和其他的不良反應，故是治療妊娠劇吐首選的藥物。以往最常用的治療妊娠期惡心、嘔吐的藥物有抗敏安和維生素凰合用;近年來，由于懷疑存在畸作用不再提倡。

3.胃復安是治療妊娠劇吐安全、有效的藥物。在過去的30年里，歐洲人喜歡應用胃復安(Metoclopramide)，且應用人類最大劑量的12～250倍于動物實驗均無明顯的致畸作用，有關(guān)人類應用亦無致畸作用的臨床報道。

4.其他的鎮(zhèn)吐藥物有抗組胺藥(如美可洛嗪)和酚噻嗪類衍生物(如異丙嗪)等。當病情嚴重，其他藥物無效時，可以考慮應用。Nageotte等聯(lián)合應用氟哌利多和苯海拉明治療妊娠劇吐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著，使住院率下降，住院的時間縮短;且母胎的預后與對照組之間無明顯的差別。

5.經(jīng)以上藥物治療無效的情況下，可考慮應用腎上腺皮質(zhì)激素。Safari等報道妊娠劇吐患者經(jīng)一般治療2周，癥狀無明顯緩解者，應用甲潑尼龍短期治療，2天后惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)。6.妊娠劇吐持續(xù)較長時間后，需要加用維生素B1，一旦出現(xiàn)Wernick腦病，首選維生素B1。

[注意事項]

1.地西泮片劑2.5mg、5mg。注射劑10mg/2ml。用法：口服，2.5～10mg/次，每日2～3次;深部肌注，10～20mg/次，每日1次或按需使用。副作用及注意點：(l)由于動物實驗有致畸作用，臨床試驗未發(fā)現(xiàn)類似作用，因此，妊娠早期慎用，在病情嚴重或其他藥物無效時可用本品。(2)肝功能不全、顆粒細胞減少、青光眼、重癥肌無力等疾病患者慎用。(3)突然停藥，可能有戒斷癥狀出現(xiàn)。(4)避免與單胺氧化酶或吩噻嗪類藥物合用。(5)靜脈注射速度宜慢，并注意呼吸情況。

2.苯巴比妥片劑：10mg，15mg，30mg，100mg;注射劑：50mg，100mg，200mg。用法：口服，0.03g，每日三次。副作用及注意點：(1)有頭暈、困倦等后遺癥，過敏體質(zhì)者可導致嚴重的皮疹;長期應用可導致耐藥性和成癮性;長期服用可導致骨質(zhì)軟化，孕婦長期服用可導致胎兒成癮。(2)長期服用要隨訪血鈣和堿性磷酸酶，有異常者服用維生素D。(3)肝、腎、肺功能不全者，呼吸中樞抑制者慎用。(4)與肝酶抑制劑或單胺氧化酶合用，能減慢本品的代謝，延長作用時間，因此要減量。(5)與催眠、鎮(zhèn)靜藥物合用，或飲酒，可增強其中樞抑制作用。(6)注射制劑配成溶液后藥性不穩(wěn)定，不能放置較長時間。(7)注射制劑不能與酸性藥物合用。

3.維生素B6片劑：10mg;注射劑：25mg/ml，50mg/ml，100mg/2ml。用法：口服1次10～20mg，3次/日。皮下注射：肌注靜注1次50～100mg 1日1次。

4.甲氧氯普胺片劑：5mg/片;注射劑：10mg/1ml。用法：(l)口服：每次5～10mg，3次/日，飯前服。(2)肌注：10～20mg，每日劑量一般不超過0.5mg/kg。副作用及注意點：(1)過量出現(xiàn)便秘、腹瀉、皮疹、溢乳、眩暈、乏力及錐體外系反應，如突然斜頸。面部肌肉抽動、發(fā)音困難、共濟失調(diào)等。(2)忌與抗膽堿類藥物合用，以免藥效減弱。(3)遇光變黃時毒性增大，不可使用。(4)注射后偶可引起體位性低血壓。(5)忌與吩噻嗪類藥物如鹽酸氯丙嗪等藥物合用。

5.美可洛嗪片劑：25mg。用法：口服：每次25mg，1～3次/日。副作用及注意點：(l)有嗜睡、視力模糊、乏力等反應。(2)長期應用可能增加新生兒發(fā)生晶狀體后纖維組織形成。6.異丙嗪片劑：12.5mg，25mg;注射劑：25mg/1ml，50mg/2ml。用法：(1)口服：每次12.5～25mg，2～3次/日。(2)肌注或靜滴：每次25～50mg，每天最大劑量可達6.5mg/kg。副作用及注意點：(1)困倦、嗜睡、口干等副作用，偶有胃腸刺激癥狀及皮炎。(2)不宜與氨茶堿混合注射。(3)肝功能減退者慎用。7.苯海拉明片劑：25mg，50mg;注射劑：20mg/1ml。用法：(l)口服：每次25～50mg，2～3次/日。(2)肌注：每次20mg，1～2次/日。副作用及注意點：(1)有頭暈、頭痛、嗜睡、口干、倦乏等反應，停藥或減量后消失。(2)駕駛員在工作時不宜使用。(3)偶可引起皮疹、粒細胞減少，長期應用6個月以上可導致貧血。

8.氟哌利多注射劑：5mg/1ml。用法：肌注，每日10～30mg，分1～2次;靜注2.5～5mg，緩推。副作用及注意點：(1)本品用于治療妊娠嘔吐，分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)術(shù)時復合麻醉用藥，臨床試驗未發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良影響。(2)有輕度的血壓下降，心動過速，術(shù)后嗜睡，精神和錐體外系反應等。(3)本品應在具有氧氣和復蘇設(shè)備的條件下使用。(4)與其他中樞神經(jīng)抑制藥合用時，藥效增加，劑量應適當減少。(5)肝、腎功能不全的孕婦慎用。

9.甲潑尼龍片劑：2mg，4mg;注射劑：40mg?？诜好看?6mg，每天3次，共3天。副作用及注意點：(1)由于腎上腺皮質(zhì)激素可能存在對胎兒的不良作用，臨床應用要慎重。(2)長期應用不能馬上停藥，要逐漸減量。(3)有抑制炎癥的作用，可能發(fā)生細菌感染的患者加用抗生素。(4)有胰島素抵抗作用，糖尿病合并妊娠的患者慎用。(5)嚴重真菌感染、心力衰竭、腎功能不全者慎用。

[建議]

1.除了藥物治療，妊娠劇吐還需要其他的支持治療，如充分的休息，豐富的營養(yǎng)，以及精神治療等。

2.嚴重的妊娠劇吐可導致肝功能異常，在治療前要與肝炎合并妊娠鑒別。

3.妊娠劇吐久治不愈，維生素B1缺乏，一旦出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，要考慮Wernicke腦病和Korsakoff精神病等并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響;遺忘性精神癥狀，急性期語言增多，以后逐漸減少，精神遲鈍或嗜睡等。一旦懷疑本病，需要及時終止妊娠及大劑量的維生素B1治療。